Статьи

Предложения по рациональному переоснащению рентгеновских отделений в условиях острого дефицита финансовых ресурсов

За 23 года независимости Украины состояние рентгеновской службы страны практически не улучшилось. Как и в начале 90-х годов прошлого столетия, около 80% рентгеновского оборудования уже выработало свой ресурс, и большая часть этой аппаратуры требует замены. Кроме того, в настоящее время ситуация усугубляется увеличивающимся с каждым годом дефицитом квалифицированных кадров при одновременном увеличении количества дорогого высокотехнологического радиологического оборудования, эксплуатация которого предполагает наличие специалистов, способных оперативно и грамотно обрабатывать большие объемы диагностической информации. Можно в какой-то степени объяснять ситуацию недостатком финансовых ресурсов, однако, на наш взгляд, основная причина сложившейся ситуации в бессистемном и нерациональном расходовании имеющихся средств с ориентацией на закупку дорогого, преимущественно импортного оборудования.

То, что выбранный вариант переоснащения рентгеновской службы был неправильным, можно говорить сегодня уверенно – результаты налицо. Поэтому есть надежда, что в ближайшее время, особенно учитывая экономическую ситуацию в стране, умные люди, целью которых будет улучшение состояния здравоохранения, а не собственного благосостояния, постараются использовать более рациональные пути переоснащения рентгеновских кабинетов. Тем более, что положительный опыт в этом направлении в Украине уже есть. Мы рассмотрим в этой статье несколько примеров рационального подхода к переоснащению рентгеновских кабинетов.

первый флюорограф, цифровой приемник «Альфа»Сегодня уже, наверное, все знают, что основная часть коллективной дозы для населения страны формируется профилактическими флюорографическими обследованиями [1-3]. Именно поэтому первые шаги по переходу к цифровой рентгенодиагностике были сделаны в направлении замены пленочной флюорографии скрининговой цифровой рентгенографией.

Первый опыт замены на флюорографе пленочной флюорокамеры цифровым приемником был получен в 1999- 2000 гг. в Киеве (рис.1) и позже был распространен на другие города, такие как Тернополь, Хмельницкий, Каменец-Подольский, Комсомольск, Прилуки и др.
Рис. 1. Первый флюорограф, дооборудованный цифровым приемником «Альфа»

Какие основные преимущества такого подхода к переоснащению рентгеновского отделения и когда он дает наибольший эффект? Ниже приведены основные составляющие положительного эффекта, полученного в результате замены флюорографии скрининговой цифровой рентгенографией [2-4].

Преимущества замены флюорографии скрининговой цифровой рентгенографией

— повышение эффективности профилактических рентгенологических исследований;
— возможность выдачи врачебных заключений в реальном времени, т.к. время получения диагностического изображения составляет единицы секунд;
— разделение не только во времени, но и в пространстве процессов получения изображений и их описания;
— уменьшение в 10-15 раз лучевой нагрузки на пациентов; при этом возможно уменьшение на 30 и более процентов коллективной дозы на население Украины;
— сокращение количества рентгенографических исследований органов грудной полости на 1,02,0 млн;
— уменьшение количества флюорографических кабинетов в масштабах страны примерно на 400 единиц;
— уменьшение эксплуатационных расходов;
— отказ от пленочного архива и вредного для здоровья персонала фотохимического процесса: электронный архив в 800 раз меньше пленочного по объему.

Поэтому на Украинском конгрессе радиологов 2009 года было принято решение обратиться к Министерству здравоохранения с предложением замены флюорографии скрининговой цифровой рентгенографией.

Экономический аспект перехода от флюорографии к цифровой рентгенографии был достаточно подробно рассмотрен в 2003-2004 гг. [2-6]. Так, капитальный ремонт флюорографа 12Ф7 с заменой флюорокамеры приемником малодозовым с цифровой обработкой изображений «Альфа-В» в поликлинике №1 Каменца-Подольского уже за первый год работы позволил почти на 50% снизить себестоимость рентгенологических обследований органов грудной полости (ОГП) при увеличении почти в 2 раза количества проводимых исследований [5]. В [6] было показано, что с увеличением рабочей нагрузки на цифровой флюорограф себестоимость скрининговой цифровой рентгенограммы становится меньше себестоимости пленочной флюорограммы, а повышение эффективности ранней диагностики туберкулеза позволяет сократить затраты на его лечение, а также на социальные выплаты, связанные с инвалидизацией больных туберкулезом.

Выделим еще раз экономические преимущества капитального ремонта пленочных флюорографов с заменой флюорокамеры на цифровой рентгеновский приемник.

Во-первых, стоимость такого ремонта не превышает 25,0 тысяч долларов, что существенно меньше, чем стоимость нового оборудования. При этом восстанавливается ресурс оборудования, т.е. оно может еще гарантированно работать в течение как минимум 5 лет. Основные статьи дальнейшей экономии:

1. Экономия на флюорографической пленке и реактивах даже без учета технологического брака составляет около 200 долларов на каждую тысячу исследований. Если ежегодно делается 20000 профилактических обследований ОГП, то такая экономия составит примерно 4,0 тыс. долларов в год.

Если же учесть, что при флюорографии патология выявляется в 5-10% случаев [6-8], что влечет за собой дополнительное рентгенографическое дообследование ОГП в двух проекциях, то еще до 4,0 тыс. долларов будет ежегодно экономиться на рентгеновской пленке.

2. Более чем в 10 раз сокращаются трудозатраты рентген-лаборанта в расчете на 1 рентгенографическое исследование, что позволяет говорить о возможном уменьшении количества ставок рентген-лаборантов в рентгенодиагностических кабинетах в медицинских учреждениях, где есть дефицит квалифицированных рентген-лаборантов. Сокращение одной ставки рентген-лаборанта позволяет экономить до 2000 долларов в год.

3. Уменьшается необходимая площадь помещений. В рентгенофлюорографических кабинетах становятся ненужными фотолаборатория и флюоротека, а в рентгенодиагностических – комната для пленочных архивов.

Например, для Киева сокращение необходимой площади на 1 кв. м означает экономию более 100 долларов в год на аренде и коммунальных платежах (по рыночным ценам). В этом случае для любого рентгеновского кабинета экономия составит не менее 600 долларов в год.

4. Уменьшается расход электроэнергии: при цене 0,03 доллара за киловатт экономия составляет около 25 долларов на каждую тысячу профилактических обследований ОГП.

Несложные расчеты показывают, что меньше чем за 3 года деньги, вложенные в капитальный ремонт пленочного флюорографа, окупятся. При этом следует также заметить, что будет сэкономлено примерно 20,0 тыс. долларов валютных средств, которые обычно тратятся на закупку пленки и реактивов. Эти деньги могут быть с успехом использованы в дальнейшем для замены флюорографа цифровой базовой рентгенографической системой, которая, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, считается основным оборудованием для рентгенодиагностики.

В настоящее время основным метод рентгенологического исследования является рентгенография. В Украине ежегодно получают около 30,0 млн рентгенографических изображений [9]. Потенциально необходимо с учетом профилактических исследований до 40 млн [10]. Такой объем исследований можно обеспечить, имея примерно 5-6 тыс. рентгенографических систем. При этом средняя нагрузка на один аппарат составит 7,07,5 тыс. исследований в год, что соответствует рациональной нагрузке на рентгеновское оборудование.

цифровая рентгенографическая система, базовая рентгенографическая системаВнедрение в клиническую практику цифровых базовых рентгенографических систем (ЦБРС) (рис. 2) позволяет унифицировать рентгенографическое оборудование в медицинских учреждениях. ЦБРС могут применяться в качестве бескабинных флюорографов с увеличенным кожнофокусным расстоянием, а также могут заменить рентгенодиагностические комплексы на 2 рабочих места без томографии, что дает возможность дополнительно снизить лучевую нагрузку на пациентов и существенно сократить затраты на переоснащение медицинских учреждений.

цифровая рентгенографическая система, микрофокусная рентгенографическая системаПерспективным направлением представляется внедрение в клиническую практику цифровой микрофокусной рентгенографии (рис. 3), которая дает возможность дополнительного улучшения качества изображения за счет применения режима съемки с увеличением и снижения лучевой нагрузки на пациента [11,12].

Учитывая дефицит финансовых ресурсов, можно предложить поэтапную закупку цифровых базовых рентгенографических систем, которых в медицинском учреждении должно быть, как правило, не менее двух. Во многих поликлиниках в настоящее время стоят 2 рентгенодиагностических комплекса (РДК) и флюорограф.

Если годовая нагрузка на флюорограф превышает 15,0 тыс. исследований, то целесообразно его перевести на цифровую технологию путем замены флюорокамеры цифровым приемником.

рентгенодиагностический комплекс, комплекс РУМ-20М, тележка S-30Ц, цифровой приемник «Иона-Р4000»

Если годовое количество профилактических рентгенисследований меньше 15.0 тысяч, то более рационально дооснастить один или оба рентгенодиагностических комплекса цифровым приемником «Иона-Р4000» на стойке S-30Ц (рис. 4), что позволит проводить как профилактические, так и диагностические рентгенографические исследования с использованием цифровой технологии визуализации рентгеновских изображений.

После этого можно списать флюорограф и сделать в кабинете, где он был установлен, ремонт для подготовки к установке цифровой базовой рентгенографической системы (ЦБРС), которую можно будет купить без цифрового приемника: его можно будет снять со стойки S-30Ц, что позволит продолжать вести электронный архив.

Следующим шагом является списание одного из старых рентгенодиагностических комплексов и реконструкция рентгеновского кабинета: из него делаются 2 процедурные (16 кв. м – для ЦБРС и 24 кв. м – для кабинета цифровой рентгеноскопии) с центральным расположением пультовой. После этого можно покупать вторую цифровую базовую рентгенографическую систему.

телерентгенодиагностический комплекс, комплекс рентгенодиагностикиОтдельно следует сказать о телерентгенодиагностических комплексах (ТРДК) (рис. 5), которые постепенно начинают внедряться в клиническую практику. Это легкие цифровые рентгенографические комплексы, которые запитываются от обычной однофазной электрической сети и, как правило, не предполагают наличия рядом врача-рентгенолога. Основная задача таких комплексов – максимально приблизить исследование к пациенту. В условиях перехода к семейной медицине такие комплексы могли бы быть размещены в амбулаториях семейной медицины для проведения профилактических рентгенографических исследований ОГП, а также оперативной рентгенодиагностики при травмах [13]. Еще одной областью применения таких комплексов могла стать оперативная диагностика пострадавших при масштабных катастрофах и чрезвычайных ситуациях с целью определения возможности их транспортировки или необходимости оказания медицинской помощи на месте. По данным, опубликованных в средствах массовой информации (СМИ) в начале августа, из 1390 раненых участников антитеррористической операции умерло 390, т.е. фактически каждый третий. Это значение существенно выше среднего статистического соотношения: 1 из 5. Одной из причин этого является отсутствие сортировки раненых в местах получения ранения с применением средств оперативной диагностики с целью выявления нетранспортабельных пациентов и объективной оценки их состояния. Возможно, полученный опыт приведет в дальнейшем к более широкому применению передвижных медицинских пунктов и полевых госпиталей, в которых телерентгенодиагностические комплексы могут использоваться также в операционных для проведения операций с использованием рентгенографического контроля.

переоснащение рентгеновских отделений, цифровая рентгеноскопияСледующим шагом перехода к цифровой рентгенодиагностике является закупка оборудования для цифровой рентгеноскопии. Основным преимуществом цифровой рентгеноскопии является то, что цифровая запись всего исследования в память компьютера с возможностью его последующего многократного просмотра делает этот вид исследования объективным и позволяет отказаться от выполнения прицельных снимков, что, в свою очередь, дает возможность сократить время выполнения рентгеноскопии и уменьшить лучевую нагрузку на пациента [14]. Первые системы цифровой рентгеноскопии появились в 2003-2005 гг. в городах Хуст, Комсомольск и Ялта как результат дооборудования поворотных столов-штативов цифровыми приемниками «Альфа-С» (рис. 6).

Полученный положительный опыт клинического применения цифровой рентгеноскопии привел к тому, что системой цифровой записи рентгеноскопических исследований стали оснащать некоторые типы рентгенодиагностических комплексов, оборудованных усилителями рентгеновского изображения (УРИ), что позволяло не только дополнительно снижать лучевую нагрузку на пациентов, но и делать исследование объективным.

Однако основной проблемой для Украины в этом направлении является то, что сегодня только треть эксплуатирующихся в стране рентгенодиагностических комплексов на 3 рабочих места оборудована УРИ.

Согласно международным стандартам радиационной безопасности [15] выполнение рентгеноскопии без УРИ является необоснованным облучением пациента и, соответственно, нарушением Закона Украины 15/98-вр «Про захист людини від впливу іонізуючого випромінювання». Для лучшего понимания обоснованности требования выполнения рентгеноскопии с использованием УРИ или цифрового приемника в таблице приведены лучевые нагрузки на пациентов для основных видов рентгеноскопических исследований [14]. При выполнении рентгеноскопии ОГП без УРИ пациент получает более 8,0 мЗв, ЖКТ – более 10 мЗв, при ирригоскопии – более 15,0 мЗв.

Таблица 1

Лучевые нагрузки на пациента при рентгеноскопических исследованиях

ИсследованиеЭффективная
доза с УРИ
Эффективная доза
с цифровым
приемником
Эффективная доза
с цифровым
приемником без прицель-
ных снимков
ОГП 3,65 мЗв
tcp = 180 c + 4 приц. снимка
2,74 мЗв
уменьшение времени
и мощности экспози-
ционной дозы
1,89 мЗв
ЖКТ 7,04 мЗв
tcp = 240 c + 4 приц. снимка
6,58 мЗв
уменьшение времени
и мощности экспози-
ционной дозы
5,34 мЗв
Ирригоскопия 6,85 мЗв
tcp = 300 c + 4 приц. снимка
5,34 мЗв
уменьшение времени
и мощности экспози-
ционной дозы
3,49 мЗв

Безусловно, если для обеспечения возможности проведения рентгеноскопических исследований идти по пути закупки дорогостоящих рентгенодиагностических комплексов на 3 рабочих места, которые цивилизованные страны уже не покупают, или телеуправляемых столов-штативов, которые тоже являются оборудованием 80-х годов прошлого века, то стране не хватит никаких средств. Однако существуют и более рациональные варианты получения оборудования для выполнения рентгеноскопических исследований с использованием цифровой технологии визуализации рентгеновских изображений:
1) закупка поворотных столов-штативов с системами цифровой визуализации;
2) капитальный ремонт находящихся в эксплуатации поворотных столов-штативов с дооборудованием их динамическими цифровыми приемниками и современными высокочастотными питающими устройствами с режимом импульсной рентгеноскопии.

При этом, если на закупку нового оборудования нужно будет найти более 100,0 тыс. долларов, то ремонт имеющейся рентгеновской аппаратуры обойдется почти в 2 раза дешевле практически при одинаковом конечном результате. В последнем случае в обновлении рентгенодиагностических отделений могут принимать активное участие отечественные предприятия, занимающиеся обслуживанием и ремонтом рентгеновского оборудования, что является дополнительным преимуществом данного варианта переоснащения рентгеновских кабинетов.

Таким образом, вместо двух рентгенодиагностических комплексов на 3 рабочих места и флюорографа в медицинском учреждении достаточно иметь один комплект оборудования для цифровой рентгеноскопии, две ЦБРС и, при необходимости, 1-3 ТРДК. Ну а в освободившемся после списания второго РДК на 3 рабочих места кабинете можно разместить оборудование для цифровой маммографии и рентгеновского томосинтеза.

Внедрение цифровой скрининговой маммографии нам необходимо, если мы действительно думаем о наших женщинах. В Украине ежегодно от рака молочной железы (РМЖ) гибнет более 8,0 тыс. женщин, что сравнимо с потерями от эпидемии туберкулеза [16].

Опыт многих стран мира показывает, что выявление рака молочной железы на ранней стадии позволяет не только снизить на 15-30% смертность от этого заболевания, но и избежать инвалидизации женщин после оперативного вмешательства.

Одним из эффективных методов выявления РМЖ на ранней стадии является маммографический скрининг, внедрение которого в Украине, как и в других небогатых странах, возможно только лишь на основе цифровых технологий из-за больших расходов на пленку и реактивы, а также необходимости иметь большое количество высококвалифицированных рентген-лаборантов и врачей.

Цифровая технология позволяет не только в 40 раз уменьшить затраты на расходные материалы, но и сократить потребности в количестве необходимого медицинского персонала за счет разнесения в пространстве и во времени процессов получения и описания маммограмм.

Таким образом, цифровая маммография позволяет не только значительно уменьшить стоимость одного исследования, но и повысить эффективность маммографических обследований. При этом следует отметить, что цифровые маммографы выпускаются и в Украине (рис. 7).

цифровые маммографы, малодозовые приемники «Иона-М7000»

В настоящее время за рубежом все более широкое применение в клинической практике находит рентгеновский томосинтез, который в решении определенных клинических задач может заменить компьютерную томографию (КТ). В частности, за рубежом в настоящее время рассматривается вопрос о замене рентгеновским томосинтезом низкодозовой КТ для проведения скрининга рака легкого, поскольку при практически одинаковом качестве диагностической информации лучевая нагрузка на пациента уменьшается практически на порядок [17]. Появляются публикации об успешном применении томосинтеза в пульмонологии, остеологии и педиатрии [18-22]. Следует отметить, что оборудование для рентгеновского томосинтеза существенно дешевле компьютерных томографов. Учитывая этот факт, а также то, что в отличие от компьютерных томографов системы рентгеновского томосинтеза будут производиться в Украине, то можно сделать однозначный вывод: они будут более доступны для отечественных медицинских учреждений.

Выводы. В условиях острого финансового дефицита переход к цифровой технологии визуализации становится необходимым условием переоснащения рентгеновских отделений, поскольку позволяет не только сократить расходы на рентгеновскую пленку и химические реактивы, но и уменьшить количество помещений, оборудования и персонала, которое позволяет обеспечить требуемое число рентгенологических исследований. Экономичным путем перевода рентгеновского оборудования на цифровую технологию является капитальный ремонт эксплуатирующейся аппаратуры с ее дооборудованием цифровыми рентгеновскими приемниками. Рациональный подход к переоснащению рентгеновских кабинетов позволяет не только обновить оборудование и вывести их на современный технологический уровень, но и внедрить в клиническую практику новые технологии.

ЛИТЕРАТУРА


1. Дыкан И.Н., Коваленко Ю.Н., Медведев В.Е., Мирошниченко С.И. Основные пути снижения дозовых нагрузок при проведении рентгенологических исследований // У спец. вип. журн. “Екологічний вісник”: “Антропогенно-змінене середовище України: ризики для здоров'я населення та екологічних систем”(Мат. міжнар. конф.). — К.: Чорнобильінтерінформ. 2003. — С. 331-333.
2. Розенфельд Л.Г., Медведєв В.Є., Дикан І.М., Макомела Н.М., Осадовський В.Р., Мірошниченко С.І., Коваленко Ю.М. Оцінка ефективності плівкових і цифрових способів рентгенологічних обстежень органів грудної порожнини // Променева діагностика, променева терапія. – 2003. – №1. – С. 85-88.
3. Розенфельд Л.Г., Медведєв В.Є., Дикан І.М., Макомела Н.М., Осадовський В.Р., Мірошниченко С.І., Коваленко Ю.М. Концепція застосування рентгенологічних досліджень для ранньої діагностики органів грудної порожнини // Журнал практического врача. – 2003. – №1. – С.75-78.
4. Kovalenko Y.N. Comparative estimate of X-ray methods of lung imaging // Pulmonology: Supplement Abstract book of 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases. – M., 2004. – P.125.
5. Гнидь Н., Цвигун Б., Коваленко Ю. Цифровая технология как метод повышения эффективности использования флюорографа // Охорона здоров’я України. – 2004. — №3. – С.55-57.
6. Мельник В.М., Осадовський В.Р., Коваленко Ю.М. Економічні аспекти скринінгових рентгенологічних досліджень для ранньої діагностики патології органів грудної порожнини // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. – № 4. — С.15-7.
7. Мельник В.М. Медико-економічні аспекти виявлення туберкульозу методом скринінгової флюорографії // Променева діагностика, променева терапія. – 2001. – № 4. – С. 61-63.
8. Коваленко Ю.Н., Осадовский В.Р. Применение цифровых рентгенологических исследований для ранней диагностики патологии органов грудной полости // Журнал практичного лікаря. – 2001. — № 6. – С. 76-80.
9. Показники діяльності радіологічної служби України у 2008-2009 роках (Довідник) / Федько О.А., Коваленко Ю.М. – К., 2010. – 80 с.
10. Федько О.А., Коваленко Ю.М. Раціональний шлях переоснащення рентгено-діагностичних відділень лікувально-профілактичних закладів новим рентгенівським обладнанням //Радіологічний вісник. – 2009. — № 4 (33). – С. 27-31.
11. Коваленко Ю.Н., Мирошниченко С.И., Балашов С.В., Миронова Ю.А., Потрахов Н.Н., Грязнов А.Ю. Цифровая микрофокусная рентгенография: оценка возможности клинического применения // Променева діагностика, променева терапія. – 2010. – №3-4. – С.44-47.
12. Шармазанова О.П., Миронова Ю.А., Коваленко Ю.М., Балашов С.В. Діагностика пошкоджень зон росту кісток за допомогою цифрової мікрофокусної рентгенографії (експериментальне дослідження) // Український радіологічний журнал, 2013. – Том ХХI, вип. №3. – С. 278-283.
13. Коваленко Ю.Н. Лучевая диагностика при травмах на первичном этапе оказания медицинской помощи: новые технические и организационные возможности // Радиология-практика, 2013. – №4. — С. 83-90.
14. Коваленко Ю.Н., Мирошниченко С.И., Чижевский В.А. Роль цифровых технологий в снижении радиационных рисков в рентгенодиагностике // Радіологічний вісник. – 2009. — № 2. – С.28-30.
15. IAEA (1996) Basic safety standards: safety for protection against ionising radiation and for the safety of radiation sources. Safety Series no. 115, 1996.
16. Коваленко Ю.Н., Мирошниченко С.И. Возможности оптимизации структуры рентгенолоической службы при переходе к цифровой технологи визуализации рентгеновских изображений// Променева діагностика, променева терапія. – 2012. – № 4 – С. 65-68.
17. Коваленко Ю.Н., Корчинская А.Г., Миронова Ю.А. Применение компьютерной томографии для скрининга рака легкого: обсуждение американского и европейского опыта // Радіологічний вісник. – 2014. — № 2 (51). – С. 10-13.
18. Dobbins J.T., Page H. McAdams Chest Tomosynthesis: Technical Principles and Clinical Update // Eur J Radiol. – 2009. November,72(2). – P. 244-251.
19. Sone S, Kasuga T, Sakai F, Hirano H, Kubo K, Morimoto M, Takemura K, Hosoba M. Chest imaging with dual-energy subtraction digital tomosynthesis // Acta Radiol. — 1993, Jul, 34(4). – P. 346-350.
20. Hayashi D, Xu L, Roemer FW, Hunter DJ, Li L, Katur AM, Guermazi A. Detection of osteophytes and subchondral cysts in the knee with use of tomosynthesis // Radiology. – 2012, Apr, 263(1). – P. 206-215.
21. Canella C, Philippe P, Pansini V, Salleron J, Flipo RM., Cotten A. Use of tomosynthesis for erosion evaluation in rheumatoid arthritic hands and wrists// Radiology. – 2011, Jan, 258(1). – P.199-205.
22. Боголепова Н.Н., Ростовцев Н.Н. Опыт использования томосинтеза в детском лечебном учреждении //Медицинская визуализация. – 2010. — №2. – C. 67-72.

Ю.Н. Коваленко, С.И. Мирошниченко Центр рентгеновских технологий Ассоциации радиологов Украины, г. Киев

Партнеры

  logo-aruua Logo uarcmrt logo3listem logologo soyeeLogo-swissPixamed logo